Reactie formulier

Home

Nieuws

Onze Praktijk

Onze Produkten

Medisch sporten

Groepsoefentherapie

Vragen & Reacties

Forum

Linken

Reactie formulier

Dit formulier alleen gebruiken voor een nieuwe vraag aan het fysiotherapeutisch centrum. Lees de voorwaarden.
Voor een reactie op een bestaande inzending, klik hier.
Voor uitleg over de verschillende vormen van reageren klik hier.

Uw naam:
Uw e-mail adres:

Mag uw inzending, naam en e-mail adres gepubliceerd worden?

Inzending:	ja
	nee
Naam:	ja
	nee
E-mail adres:	ja
	nee

Overige gegevens

We verzoeken u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Als u een inzending indient voor een ander (b.v. uw kind) dan vult u hieronder de gegevens in van de betreffende persoon. In de omschrijving kunt u duidelijk maken dat het niet u betreft.

Geslacht	man
	vrouw

Leeftijd	jaar

Werkt u?	ja
	nee
Zo ja, wat voor werk?
Hoeveel uur in de week?	uur

Beoefent u één of meer sporten uit?		ja
		nee
Zo ja, welke sport(en) (scheiden door een komma)
Op welk niveau sport u?
Trainingsfrequentie

Gebruikt u medicatie?	ja
	nee
Zo ja, welke

Voorwaarden

Dit is geen gratis service. Het tarief voor een antwoord op uw vraag bedraagt € 10,-. Als u het formulier volledig hebt ingevuld, met een geldig e-mail adres, dan krijgt u automatisch een e-mail toegezonden met de betaalwijze. Ontvangt u deze mail niet dan is het waarschijnlijk dat u uw e-mail adres niet juist hebt ingevuld en kunnen wij u geen antwoord toezenden. Pas na ontvangst van de bijdrage zenden wij u een antwoord terug. Als het blijkt dat wij u het antwoord schuldig moeten blijven, storten we het bedrag terug op uw rekening.

Ik ga akkoord met bovenstaande voorwaarden	ja
	nee

Onderwerp van de inzending:

Omschrijving:

Omschrijf uw vraag zo uitgebreid mogelijk. "Ik heb last van mijn rug, wat doe ik er aan" is dus niet voldoende en maakt het ons onmogelijk om een goed antwoord te geven zonder heel veel tijd te steken in het uitzoeken van de aard van uw klacht. Onderaan dit formulier vindt u een aantal tips voor het omschrijven van uw vraag.

Tips voor het invullen van de omschrijving

Wanneer en hoe is uw klacht begonnen?
Omschrijf uw klacht zo nauwkeurig mogelijk
Wat is er al allemaal geprobeerd om de klacht te verhelpen en door wie (specialist, therapeut, e.d.)?
Wat is het verloop van uw klacht geweest (verergerde de klacht vanaf een bepaalde tijd, handeling of gebeurtenis)?
Zijn er zaken die op dit moment de klacht verergeren of verbeteren?
Wat is uw verdere staat van gezondheid?

Fysiotherapeutisch Centrum Knieriem & van Bergen, Heerdlaan 39-41, 6721 GL Bennekom

Fysiotherapeutisch Centrum
Knieriem & van Bergen